Livre d'or

Nom & Prénom ou numéro :

Cet ensemble de questionnaires est long : merci de votre patience

Merci de n'oublier aucune question

Questionnaire D

La plupart des couples ont des problèmes dans leurs relations. Pourriez-vous indiquer ci-dessous le degré d'accord ou de désaccord (de 0 à 5) entre votre partenaire ACTUEL et vous pour chaque proposition de la liste suivante (ne pas remplir si vous n'avez pas de partenaire actuellement) :

*Echelle* 5 = Toujours d'accord 4 = Presque toujours d'accord 3 = Parfois en désaccord 2 = Souvent en désaccord 1 = Presque toujours en désaccord 0 = Toujours en désaccord	1. La gestion du budget familial	0	1	2	3	4	5
	1. La gestion du budget familial

	2. Les loisirs	0	1	2	3	4	5
	2. Les loisirs

	3. La religion	0	1	2	3	4	5
	3. La religion

	4. Les démonstrations d'affection	0	1	2	3	4	5
	4. Les démonstrations d'affection

	5. Les amis	0	1	2	3	4	5
	5. Les amis

*Echelle* 5 = Toujours d'accord 4 = Presque toujours d'accord 3 = Parfois en désaccord 2 = Souvent en désaccord 1 = Presque toujours en désaccord 0 = Toujours en désaccord	6. Les relations sexuelles	0	1	2	3	4	5
	6. Les relations sexuelles

	7. Les conventions (comportements appropriés)	0	1	2	3	4	5
	7. Les conventions (comportements appropriés)

	8. La philosophie de la vie	0	1	2	3	4	5
	8. La philosophie de la vie

	9. La manière de traiter avec la belle-famille	0	1	2	3	4	5
	9. La manière de traiter avec la belle-famille

	10. Les objectifs, les buts et les choses qui vous semblent importants	0	1	2	3	4	5

*Echelle* 5 = Toujours d'accord 4 = Presque toujours d'accord 3 = Parfois en désaccord 2 = Souvent en désaccord 1 = Presque toujours en désaccord 0 = Toujours en désaccord
	11. La quantité de temps passé ensemble	0	1	2	3	4	5
	11. La quantité de temps passé ensemble

	12. Les principales prises de décisions	0	1	2	3	4	5
	12. Les principales prises de décisions

	13. Les tâches ménagères	0	1	2	3	4	5
	13. Les tâches ménagères

	14. Les intérêts et les activités durant les temps libres	0	1	2	3	4	5
	14. Les intérêts et les activités durant les temps libres

	15. Les décisions concernant les carrières professionnelles	0	1	2	3	4	5
	15. Les décisions concernant les carrières professionnelles

Veuillez indiquer ci-dessous à quelle fréquence approximative (de 1 à 6) les propositions suivantes surviennent entre votre partenaire et vous :

*Echelle* 1 = Tout le temps 2 = La plupart du temps 3 = Assez souvent 4 = Occasionnellement 5 = Rarement 6 = Jamais	16. À quelle fréquence discutez-vous ou avez abordé le sujet du divorce ?	1	2	3	4	5	6


	17. À quelle fréquence vous ou votre partenaire quittez-vous le domicile après un conflit ?	1	2	3	4	5	6


	18. En général, à quelle fréquence pensez-vous que les choses entre vous et votre partenaire vont bien ?	1	2	3	4	5	6


	19. Vous confiez-vous à votre partenaire ?	1	2	3	4	5	6
	19. Vous confiez-vous à votre partenaire ?

	20. Vous arrive-t-il de regretter de vous être marié(e) ou de vivre ensemble ?	1	2	3	4	5	6


	21. À quelle fréquence vous disputez-vous, votre partenaire et vous ?	1	2	3	4	5	6


	22. À quelle fréquence vous et votre partenaire vous « tapez-vous sur les nerfs » ?	1	2	3	4	5	6

23. Embrassez-vous votre partenaire ?	Tous les jours	Presque tous les jours	Occasionnellement	Rarement	Jamais

24. Combien d'intérêts communs avez-vous à l'extérieur du domicile ?	Tous	La plupart	Quelques uns	Très peu	Aucun

A quelle fréquence (de 1 à 5) pourriez-vous dire que les évènements suivants arrivent entre votre partenaire et vous ?

*Echelle* 1 = Jamais 2 = Moins d'une fois par mois 3 = Une ou deux fois par mois 4 = Une fois par jour 5 = Plusieurs fois par jour	25. Avoir des échanges stimulants d'idées	1	2	3	4	5	6
	25. Avoir des échanges stimulants d'idées

	26. Rire ensemble	1	2	3	4	5	6
	26. Rire ensemble

	27. Discuter calmement	1	2	3	4	5	6
	27. Discuter calmement

	28. Travailler ensemble sur un projet	1	2	3	4	5	6
	28. Travailler ensemble sur un projet

Il y a certaines choses sur lesquels les couples sont parfois d'accord et d'autres fois en désaccord. Indiquez si les propositions suivantes ont causé des différences d'opinion ou des problèmes dans vos relations de couple durant les semaines précédentes. (Cochez Oui ou Non).

29. Etre trop fatigué(e) pour avoir des rapports sexuels	Oui	Non


	Oui	Non
30. L'absence de preuve d'amour ou de marque d'affection

31. Les chiffres sur la ligne suivante représentent les différents degrés de bonheur dans votre relation. Le point central (3) « heureux » représente le degré de bonheur de la plupart des relations. Veuillez cocher sous le nombre qui décrit le mieux le degré de bonheur, de façon globale, de votre relation.

Extrêmement malheureux	Assez malheureux	Un peu malheureux	Heureux	Très heureux	Extrêmement heureux	Parfaitement heureux

0	1	2	3	4	5	6

32. Entourez le chiffre de l'une des propositions suivante qui décrit le mieux ce que vous ressentez à propos de l'avenir de votre relation.

	5 - Je veux désespérément que ma relation réussisse et je ferais n'importe quoi pour cela,
	4 - Je veux fortement que ma relation réussisse et je vais faire tout ce que je peux pour cela,
	3 - Je veux fortement que ma relation réussisse, et je ferai ma part du travail pour cela,
	2 - Ce serait bien si ma relation réussissait, mais je ne peux pas faire plus que ce que je fais déjà actuellement pour qu'elle réussisse,
	1 - Ce serait bien si ma relation réussissait, mais je refuse d'en faire plus que ce que je fais actuellement pour continuer à la faire fonctionner,
	0 - Ma relation ne peut pas réussir, et il n'y a rien que je puisse faire pour continuer à la faire fonctionner.

Echelle R

Instructions : Indiquer à quel degré les affirmations suivantes sont caractéristiques ou descriptives de votre comportement. Veuillez utiliser la cotation ci-dessous et mettre une note à chaque affirmation :

-3 : vraiment faux

-2 : plutôt faux

-1 : un peu faux

+1 : un peu vrai

+2 : plutôt vrai

+3 : très vrai

	-3	-2	-1	+1	+2	+3
	vraiment faux	plutôt faux	un peu faux	un peu vrai	plutôt vrai	très vrai
1. La plupart des gens me semblent être plus agressifs et défendre mieux leurs idées que moi.
2. Il m'est arrivé d'hésiter par timidité au moment de donner ou d'accepter des rendez-vous.
3. Quand la nourriture dans un restaurant ne me satisfait pas, je m'en plains au serveur ou à la serveuse.
4. Je fais attention à ne pas heurter les sentiments des autres même lorsque l'on m'a blessé(e).
5. Si un vendeur s'est donné beaucoup de mal à me montrer une marchandise qui ne me convient pas parfaitement, j'ai un moment difficile lorsque je dois dire non.
6. Lorsque l'on me demande de faire quelque chose, j'insiste pour en savoir la raison.
7. Il y a des moments où je cherche une bonne et vigoureuse discussion.
8. Je me bats pour arriver aussi bien que les autres dans ma profession.
9. A vrai dire, les gens tirent souvent profit de moi.
10. J'ai du plaisir à entreprendre des conversations avec des nouvelles connaissances ou des étrangers.
11. Souvent je ne sais rien dire à des personnes séduisantes du sexe opposé.
12. J 'hésiterais à téléphoner à un grand établissement de commerce ou une administration.
13. Je préférais poser ma candidature pour un autre travail par lettre plutôt que par un entretien personnel.
14. Je trouve embarrassant de renvoyer une marchandise.
15. Si un parent proche et respecté est en train de m'ennuyer, j'étoufferais mes sentiments plutôt que d'exprimer cette gêne.
16. II m'est arrivé d'éviter de poser des questions, par peur de paraître stupide.
17. Pendant une discussion serrée, j'ai souvent peur d'être bouleversé au point de trembler de tout mon corps.
18. Si un conférencier réputé et respecté dit quelque chose que je pense être inexact, j'aimerais que le public entende aussi mon point de vue.
19. J'évite de discuter les prix avec les représentants et les vendeurs.
20. Lorsque j'ai fait quelque chose d'important et de valable, je m'arrange pour le faire savoir aux autres.
21. Je suis ouvert et franc au sujet de mes sentiments.
22. Si quelqu'un est de mauvais goût à mon sujet, je le vois aussi vite pour une explication.
23. J'ai souvent un moment difficile lorsque je dois dire non.
24. J'ai tendance à contenir des émotions plutôt que de faire une scène.
25. Je me plains lorsque le service est mal fait dans un restaurant ou ailleurs.
26. Souvent je ne sais pas quoi dire lorsque je fais un compliment.
27. Au cinéma, au théâtre, ou lors d'une conférence, si un couple prés de moi est en train de parler à voix haute, je lui demande de se taire ou d'aller autre part.
28. Quiconque cherche à passer devant moi dans une queue, risque une bonne explication.
29. Je suis rapide dans l'expression de mes opinions.
30. II y a des moments où je ne sais pas quoi dire.

Echelle ARC

Le questionnaire suivant a pour but de recueillir de l'information sur la façon dont vous vous exprimez dans votre couple. Veuillez s'il-vous-plaît, répondre aux questions en indiquant pour chaque énoncé le chiffre que vous jugez approprié. Votre réponse doit indiquer la façon dont vous vous exprimez généralement dans diverses situations. Si une situation particulière ne s'applique pas à vous, répondez comme si vous étiez dans cette situation. Votre réponse ne doit pas refléter comment vous croyez devoir agir ou comment vous aimeriez agir dans cette situation mais comment vous agissez réellement. Si vous êtes séparé(e) répondez aux questions en vous remémorant la manière dont vous agissiez avec votre précédent(e) conjoint(e). Ne vous attardez pas sur une question, répondez rapidement. Votre premier choix est probablement le meilleur.

Voici l'échelle utilisée :

0 : jamais ou rarement ---- 1 : parfois ---- 2 : quelquefois ---- 3 : habituellement ----- 4 : la plupart du temps ou toujours


échelle : 0 : jamais ou rarement *1 : parfois* *2 : quelquefois* *3 : habituellement* *4 : la plupart du temps ou toujours*	1	Votre conjoint(e) éteint la télévision alors que vous étiez en train de la regarder. Ignorez-vous son geste ?	0	1	2	3	4
	1
	2	Trouvez-vous difficile de demander à votre partenaire de vous rendre service ?	0	1	2	3	4
	2
	3	Si votre conjoint(e) vous fait une demande que vous trouvez déraisonnable, avez-vous de la difficulté à dire non ?	0	1	2	3	4
	3
	4	Avez-vous hésité à parler à votre conjoint(e) alors que vous ne le (la) connaissiez pas encore ?	0	1	2	3	4
	4
	5	Êtes-vous mal à l'aise d'accepter les compliments de votre partenaire ?	0	1	2	3	4
	5
	6	Exprimez-vous vos sentiments négatifs envers votre partenaire lorsque ceux-ci sont appropriés ?	0	1	2	3	4
	6
	7	Lorsque votre conjoint n'est pas d'humeur, donnez-vous librement vos opinions lors d'une discussion ?	0	1	2	3	4
	7
	8	Vous arrive-t-il souvent d'exprimer les sentiments d'agressivité que vous jugez justifiés envers votre partenaire ?	0	1	2	3	4
	8
	9	Si vous vous entendez bien avec un(e) ami(e) que votre partenaire n'approuve pas, faites-vous un effort pour les aider à mieux se connaître mutuellement ?	0	1	2	3	4
	9
	10	Si vous regardez une émission de télévision très intéressante et que votre conjoint(e) vous dérange, lui demandez-vous de vous laisser regarder tranquillement ?	0	1	2	3	4
	10
échelle : 0 : jamais ou rarement *1 : parfois* *2 : quelquefois* *3 : habituellement* *4 : la plupart du temps ou toujours*	11	Quand avec votre partenaire, vous voulez décider de ce que vous ferez pendant vos loisirs, est-ce que votre rôle est important dans le choix qui est fait ?	0	1	2	3	4
	11
	12	Si vous êtes fâché(e) contre votre conjoint(e), est-ce difficile de le lui dire ?	0	1	2	3	4
	12
	13	Si votre partenaire, devant aller vous chercher pour un rendez-vous important, vous appelle 15 minutes à l'avance et vous dit qu'il (elle) ne pourra être là, exprimez-vous votre contrariété ?	0	1	2	3	4
	13
	14	Si vous êtes d'accord avec ce que votre conjoint(e) fait, exprimez-vous cet accord ?	0	1	2	3	4
	14
	15	S'il est urgent pour vous de finir un rapport sur l'ordinateur alors que votre partenaire l'utilise, lui demanderez-vous de vous laisser la place ?	0	1	2	3	4
	15
	16	Trouvez-vous difficile de refuser les demandes de votre conjoint(e) ?	0	1	2	3	4
	16
	17	Si votre partenaire exprime des idées avec lesquelles vous n'êtes pas d'accord, osez-vous donner votre propre point de vue ?	0	1	2	3	4
	17
	18	Si votre conjoint(e) n'aime pas et critique constamment un de vos bons amis, exprimerez-vous votre désaccord et lui montrerez-vous ses qualités ?	0	1	2	3	4
	18
	19	Trouvez-vous difficile de demander une faveur à votre conjoint(e) ?	0	1	2	3	4
	19
	20	Si votre partenaire vous fait une promesse et que le résultat n'est pas à la hauteur de la demande initiale, vous plaindrez-vous ?	0	1	2	3	4
	20
échelle : 0 : jamais ou rarement *1 : parfois* *2 : quelquefois* *3 : habituellement* *4 : la plupart du temps ou toujours*	21	Avez-vous de la difficulté à vous excuser auprès de votre conjoint(e) ?	0	1	2	3	4
	21
	22	Quand c'est nécessaire, trouvez-vous difficile de demander une faveur à votre partenaire ?	0	1	2	3	4
	22
	23	Insistez-vous pour que votre conjoint(e) fasse sa juste part de travaux ménagers ?	0	1	2	3	4
	23
	24	Avez-vous de la difficulté à dire non à votre partenaire ?	0	1	2	3	4
	24	Avez-vous de la difficulté à dire non à votre partenaire ?
	25	Hésitez-vous à donner vos opinions dans une discussion avec votre conjoint(e) ?	0	1	2	3	4
	25
	26	Exprimez-vous votre contrariété à votre partenaire lorsque cela est justifié ?	0	1	2	3	4
	26
	27	Faites-vous des compliments et des éloges à votre conjoint(e) ?	0	1	2	3	4
	27
	28	Avez-vous de la difficulté à demander à votre conjoint(e) de vous rendre un grand service même si cela le (ou la) dérange ?	0	1	2	3	4
	28
	29	Si votre conjoint(e) vous fait une affirmation que vous jugez fausse, la contestez-vous de vive voix ?	0	1	2	3	4
	29
	30	Lorsque vous commenciez à éprouver beaucoup d'affection pour votre conjoint(e), avez-vous eu de la difficulté à exprimer vos sentiments envers lui (elle) ?	0	1	2	3	4
	30
échelle : 0 : jamais ou rarement *1 : parfois* *2 : quelquefois* *3 : habituellement* *4 : la plupart du temps ou toujours*	31	Si votre partenaire vous offre un vêtement qui n'est pas à votre taille ou pas à votre goût, êtes-vous capable de lui demander d'aller l'échanger ?	0	1	2	3	4
	31
	32	Si votre conjoint(e) vous interrompt au milieu d'une importante conversation, lui demandez-vous d'attendre que vous ayez fini ?	0	1	2	3	4
	32
	33	Hésitez-vous à exprimer votre mécontentement à votre conjoint(e) s'il vous a critiqué injustement ?	0	1	2	3	4
	33
	34	Si votre conjoint(e) vous demande de passer le week-end quelque part alors que vous aviez prévu de faire autre chose, acceptez-vous ?	0	1	2	3	4
	34
	35	Si votre conjoint(e) à qui vous avez prêté 50 euros semble l'oublier, est-ce difficile pour vous de le lui rappeler ?	0	1	2	3	4
	35
	36	Si votre partenaire vous taquine au point où cela vous énerve, exprimez-vous difficilement votre contrariété ?	0	1	2	3	4
	36
	37	Si votre conjoint(e) vous fait une injustice criante, trouvez-vous difficile de lui en parler ?	0	1	2	3	4
	37
	38	Si lors d'un apéritif entre amis, votre partenaire sert une boisson à tous les invités sauf vous, attirez-vous son attention sur ce fait ?	0	1	2	3	4
	38
	39	Si votre conjoint(e) oublie de faire une tâche après que cela lui ait été mentionné, insisterez-vous ?	0	1	2	3	4
	39
	40	Avez-vous de la difficulté à verbaliser vos sentiments d'amour et d'affection envers votre partenaire ?	0	1	2	3	4
	40
	41	Exprimez-vous facilement vos opinions à votre conjoint(e) ?	0	1	2	3	4
	41	Exprimez-vous facilement vos opinions à votre conjoint(e) ?
	42	Si vous réalisez une tâche que votre conjoint veut voir terminer (rapidement), trouvez-vous difficile de lui demander de partir avant de terminer ?	0	1	2	3	4
	42
	43	Hésitez-vous à parler à votre conjoint(e) quand il ne semble pas d'humeur ?	0	1	2	3	4
	43

Informations générales

Nous souhaitons vous poser quelques questions afin de mieux évaluer l'éventail des personnes de cette étude. Pourriez-vous répondre aux questions suivantes :

PS : si vous possédez déjà un numéro, inutile de répondre aux questions 2., 3., 4., 5.

1. Votre Sexe	Homme Femme
2. Date de naissance
3. Les initiales de votre Prénom (puis) Nom
4. Date de naissance de votre conjoint(e)
5. Les initiales de votre Conjoint(e) (Prénom puis Nom)
6. Quelle est votre profession ?
7. Quelle est votre situation professionnelle (au foyer, chômage, en activité ...) ?
8. Quelle est votre nationalité ?
9. Quelle est votre langue maternelle ?
10. Depuis quelle année êtes-vous en couple ?	depuis
11. Combien avez-vous eu d'enfants ?
12. Email (facultatif) si vous acceptez que je vous recontacte pour une étude ultérieure